Autofelicidades compañeros! Feliz Día de la Enfermería

FELIZ DÍA DE LA ENFERMERÍA!! Por más visibilidad de nuestra profesión, por que se reconozca que somos más que aquella persona que te lleva pastillas a la habitación y te pincha….”la practicante”. Míranos mas como esa persona que te cuida, que recorre los pasillos en busca de soluciones, que es al mismo tiempo enfermera, secretaria, telefonista, recadera, nexo de unión del equipo multidisciplinar por su cercanía al paciente. Aquella que te tiende la mano, que está a la vuelta de la puerta cuando la necesitas. Curas, vendajes, medicación, analíticas, pruebas, pases de visita, vigilar signos de alerta, mantenimiento de vías periféricas, vías centrales, sondajes, alimentación adecuada a tu estado de salud, suplencia en el autocuidado…. Un apoyo temporal hasta la recuperación de la salud.

Para conmemorar el día me quedo con esta pintura de Rufi García Pintora y Enfermera y que posee más obras en su colección y que os invito que conozcáis.

enfermeria

Velar con amor – Rufi García

12 de Mayo, día en se conmemora el nacimiento de Florence Nightingale “Madre de la Enfermería Moderna” y todo lo que hizo por lo que es hoy en día nuestra profesión Dejó simbolos enfermeros como: La lámpara

 También os dejo esta entrada del El Huffington Post de hoy por el día de la Enfermería.

¡Porque Enfermería se construye entre todos!

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OPInando de la OPE. ¿SAStifechos?

Antes de que el alba despuntara, poníamos rumbo al lugar donde se desarrollaría el examen. Una hilera de coches desfilaba por la autovía; si, yo diría que son enfermeros. Íbamos creando señales luminosas (como en el pasillo de los aviones) imposible que hubiera lugar a la duda sobre donde teníamos que dirigirnos. La universidad empezaba a llenarse, la gente se amontonaba en la entrada del aulario, los sindicatos nos llenaban de propaganda para que tengas recursos para tapar la culpa post-examen si no has estudiado y también de bolis y gominolas. Ya no había excusas! :p estábamos listos.

Algunos con sueño, otros con su energía y con la de los demás. En verdad daban ganas de haber ido en bata de casa, los domingos son de guardar y estar cómodos aunque sea en un examen. Salir de la cama de golpe no es lo mejor. Otro parecían que no habían pisado la cama o que se levantaron con el ánimo subido y se pusieron de gala. Cada uno se prepara para el examen como quiere, para gustos los colores :).

gente 2

En el ir y venir de gente localizando su clase, saludos de compañeros de trabajos y de otros tantos que llevaban tiempo sin verse, y se escuchaban frases como “que se note aunque sea que hemos echado la inscripción” “Que dios reparta suerte” “¿Qué preguntarán? “Igual nos cae la breva” “Vamos a echar la quiniela”…. jajaj bueno, ahora parece que no soy la única que no estaba 100 % segura de lo que venía a hacer. Localizo mi clase, bueno la numero 13… no me dejare influenciar …

aula 13

A las 8:20 ya estábamos sentados en el aula, ausencias y algún DNI caducado, la imposibilidad de usar tapones porque no estaba indicado en las instrucciones y el tener que dar la organización relojes que pitaran la hora…  fue lo único a destacar del inicio. Mientras tanto nos dio tiempo a releer las instrucciones de la hoja de respuestas como 6-7 veces, acabar con las gominolas, revisar si el móvil estaba o no apagado otras 10 veces, mediar la botella de agua, a que nos leyeran las instrucciones pausadamente, volvimos a hacer tiempo para la apertura de la caja (8:45), más tiempo para repartir y revisar cuadernillos(8:55) y por fin dieron las 9:oo!

En cuanto al examen, pues lo que ya sabíamos mas o menos: 100 preguntas sobre legislación de la Junta de Andalucía, procesos, protocolos, rutas sanitarias, escalas de valoración, vacunas, check-list, salud infantil, paliativos, consentimientos informados, la bioética también a estado presente,transporte sanitario, triaje, atención especializada y primaria, gestores de casos…; en definitiva como se suele decir se han tocado la mayoría de los palos. Algunas preguntas nulas del tirón por estar incompletas, creo que se han quedado cortos con las de reserva…

hoja de respuestas

La 2ª parte estaba formada por 3 casos prácticos de los que se han derivado 50 preguntas que se centraban bastante en la NANDA y las valoraciones de enfermería, además de consejo sanitario y educación para la salud. Casos centrados en Enfermería infantil, en los cuidados paliativos y cirugía ortoprotesica con complicación.

¿Difícil? A mi parecer no, hay preguntas que llevaban a la duda, otras al creer que no sabes nada, otras que aparecían intercaladas y te hacían parecer listo (Benditas fases del PAE! xD), pero centrándonos en los importante, habiendo estudiado sin duda creo que era el examen ideal para conseguir esa plaza tan ansiada!

Ante todo mucha suerte a todos y disfrutar del Domingo y por que no pensar en el dicho ese de… “A quien madruga…” 🙂

Y a vosotros, ¿Qué os ha parecido? ¿Qué tal en Canarias?

La lepra en el cine

Esta semana, el 25 de Enero, ha tenido lugar el Día Mundial contra la lepra, día que nos invita a pensar en letra o también conocida Enfermedad de Hansen, ya que es producida por el bacilo de Hansen. Nombre asignado tras ser aislado por el Doctor Gerhard Armauer Hansen en 1874.

El último reporte de la OMS de 2014, la prevalencia mundial de la lepra fue de 0,32 casos por 100.000 habitantes con 180.618 casos registrados y la incidencia fue de 3,81 casos por 100.000 habitantes con 215.656 casos nuevos de lepra reportados. en la Región de las Américas se encuentra el 15% de la carga global (33.084 casos nuevos), es la segunda región con mayor carga después de la Región del Sudeste de Asia; el 94% de los casos de la región de las Américas proceden de Brasil,  siendo este país el segundo en el mundo después de La India con un mayor número de casos nuevos reportados. En España según los informes de Enfermedades de declaración obligatoria , en el años 2014-2015 se detectaron 7 casos. Instituto de Salud Carlos III

Debemos recordar que esta enfermedad lleva con nosotros miles de años, más antigua que la sífilis y el SIDA y forma parte de las enfermedades estigmatizadas y declaradas como castigo divino hasta que se encontró cura. Tratamiento

También se conoce que esta enfermedad se transmite por contacto directo entre las personas, que tiene un periodo de incubación largo (hasta 20 años pueden tardar los síntomas en aparecer!), que aparecen manchas y ulceras en la piel. Otra cosa a tener en cuenta es que no todo el mundo es propenso a padecerla, se han detectado 5 genes que provocan la falta de resistencia a la enfermedad y que son un factor importante para su transmisión y propagación.

Como dato curioso, tras la lectura de diversos artículos que tapizan la web, me ha llamado la atención “las tablillas de San Lázaro” que empleaban los leprosos para avisar de su presencia haciéndolas sonar. Por otro lado está el hecho de que en España se encuentre uno de los sanatorios más antiguos y de los últimos que quedan en Europa occidental, Sanatonio de Fontilles. Una historia curiosa y que os animo a leer.

Si atendemos a los cuidados de Enfermería destinados a pacientes afectados por esta enfermedad podemos crear un PAE atendiendo a los siguientes diagnósticos, los más afectados en este caso:

  • Deterioro de la Integridad cutánea relacionado con los efectos de la Enfermedad.
  • Dolor relacionado con el proceso inflamatorio.
  • Deterioro de la movilidad Física relacionado con el proceso inflamatorio.
  • Ansiedad relacionada con las crisis circunstanciales impuestas por la enfermedad.
  • Déficit de conocimientos relacionado con los métodos para reducir la inflamación.
  • Deterioro de la imagen corporal relacionado con los cambios en la piel.
  • Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con las crisis circunstanciales impuestas por la enfermedad.

Ahora centrándonos en lo que atañe al artículo de hoy, podemos hacernos una idea de como se veía, se vivía y se manifestaba en la sociedad la Lepra. Su representación en el cine ha sido numerosa, sobre todo atendiendo al aspecto religioso, donde cabe destacar :

  • Molokai, 1959
  • Ben-hur, 1959
  • Jezabel,1938
  • Braveheart, 1995
  • Documental detras de la piel, Fontilles

Película completa: Molokai, la isla maldita.

Fragmento Ben-hur:

Pequeños datos que nos hacen acercarnos y tener conciencia de lo que ha llegado a ser La Lepra. Silente y aun presente ( aunque ya controlada)  en los reportes de la OMS, dando cifras elevadas y suscitando a día de hoy alarma social.

Que no caiga en el olvido!

Bibliografía y Enlaces de Interés:

OMS

Hipertextual Lepra 2016

La lepra y los leprosos- Manuel Amezcua

Lepra, la gran olvidada- Entre Guías y vías

Paho

Suerte y que la tinta os acompañe!

banderas

¿A donde irás este Domingo?

Ahora ya parece que estamos seguros y que no hay vuelta atrás, las Oposiciones de Andalucía y Canarias tendrán lugar este domingo 31 de Enero.

Tras tiras y aflojas, fechas posibles, atrasos, criticas, denuncias de los sindicatos, movilizaciones de trabajadores y tras 365 días disponibles las han hecho coincidir. Hasta este 27 de Enero los aspirantes han estado pendientes de la decisión de la Juez en Canarias que finalmente ha desestimado la suspensión cautelar del examen de Enfermería. Sin ninguna duda la misma fecha para ambos exámenes perjudica a los mas de 33.916 enfermeros inscritos en Andalucía y más de 25000 aspirantes en Canarias. En total, cerca de 60.000 inscripciones que no podrán ejercer su pleno derecho a la realización de ambos exámenes.

Esto ha sido detonado por la falta de trabajo en los últimos años y la posibilidad de tener varias oportunidades para optar a una plaza fija dentro del Sistema Nacional de Salud. A día de hoy solo nos queda sumarnos al movimiento de los sindicatos y pedir el justificante de asistencia para pedir la devolución de la tasa de examen.

Mientras que este domingo, a las 8,00 horas, se examinan los opositores de Enfermería en Andalucía y a las 12,00h tendrá lugar el examen de Canarias. Ante la  falta de una “puerta mágica” o una “máquina de teletransporte”, solo me queda desearos suerte en el exámen (sea cual sea) y muchos ánimos para obtener una de esas 2000 plazas aproximadas entre turno libre y movilidad interna en ambas comunidades.

Suerte y que la tinta os acompañe! 🙂

El “Salvame” de la enfermería

A día de hoy nos encontramos en un momento de crecimiento, Enfermería está formándose metodológicamente para crear una base de conocimiento nuevo y validado; gracias a procesos de investigación e innovación que nos permitan llevar a cabo unos cuidados basados en la más nueva evidencia científica.

Las Universidades hace tiempo que integraron la investigación en sus planes de estudios, permitiendo a los jóvenes enfermeros ir poniéndose en contacto con este mundo. Ya no solo durante la carrera sino que ahora también son diversos los postgrado que nos hacen formarnos en Investigación. Me he referido a postgrado como formación oficial, pero ya son muchos los cursos que se realizan a través de organizaciones sindicales, colegios, hospitales, entre otros.

A raíz de este auge de la investigación en Enfermería plataformas, sindicatos, asociaciones,… Aprovechando el tirón y la necesidad de puntos en las bolsa en este ámbito y proliferaron los diversos congresos. Nacionales, internacionales, presenciales y mención aparte merecen los virtuales.

Al principio se miraba con indecisión, duda, la gente se pensaba incapaz de participar, hacer un póster o un resumen de la literatura. Aun la búsqueda en revistas y bases de datos estaba aun restringida y sin suficiente formación como para llevar a cabo una búsqueda eficaz. Y si, tenemos que agradecer que esto se pusiera en marcha. Ahora somos más capaces, podemos aportar cosas a la Enfermería. Enfermeros e investigadores, suena bien.

Pues manos a la obra, búsqueda sistemática de congresos vía google: “congreso virtual enfermería”; miles de enlaces. A ver este me puede interesar, este también… hacemos una lista, anotamos precio, si es internacional o nacional, numero de trabajos máximo por autor y fechas. Tras una primera toma de contacto y una evaluación inicial nos decantamos por el que según precio y máximo numero de trabajos y ya sería la leche si es “internacional”. Se te hace la boca agua pensando en los puntos para la bolsa. Llamas a tu amigo/a y os dividís la carga de trabajo. Elegís los posibles temas y os ponéis al lío. Si mejor póster, más rápido. Algún que otro corta y pega, Síntesis de resultados de 1 o 2 artículos, ¿Es suficiente no? Bueno mandaremos el resumen a ver si cuela… Día del resultado, una notificación te avisa de que tu bandeja de entrada tiene un nuevo mensaje: “La organización del congreso le comunica que su trabajo ha sido pre-seleccionado”.  Toma! pues no ha sido tan complicado, seguro soy una máquina! Que fácil…

Llega el día de la apertura del congreso, accedes y lees las condiciones para obtener tu certificado de “asistente” y “congresista”: debe visualizar al menos 50 trabajos (y puntualizan: no te preocupes, no los tienes que leer, basta con hacer “click” en el link), participe en los foros, vote trabajos…

Pues bien el primer día, simultáneamente, mientras ves  las noticias de la 1, abres 25 links (repartiremos el trabajo), de vez en cuando lees algún trabajo para ver que se cuece por el congreso, participas en el foro : “Muy buen aporte, Gracias” “Estoy de acuerdo” “Muy buenos trabajos” (Ejemplificación clara del intercambio de conocimientos e interacción entre congresistas). Ultimo día, todos los trabajos visualizados, participación en foros OK, encuestas hechas… PERFECTO! Puede descargar sus diplomas. Fácil y Sencillo y para toda la familia…

Enserio, ¿esta es nuestra forma de investigar? ¿Estos métodos son los mejores para fomentar la investigación? Para mi es un atraso; he de decir que he sido la primera en participar en este tipo de congresos y que igual es una buena forma de empezar. Pero un día te formas y de verdad encuentras el sentido de una buena investigación y es cuando consideras que esto se nos ha ido de las manos. Es una forma de recaudación de dinero y de puntos falsos sin ningún rigor. Si analizáramos realmente los trabajos veríamos las aberraciones que se consideran conocimiento científico. Se llegan a ver trabajo iguales con diferentes títulos, 0 referencias bibliográficas, relatos dignos de la revista “HOLA”. ¿De verdad podemos creer que hay un comité que evalúa los trabajos? ¿En que se basan para admitir trabajos? ¿Se marcan un tope de dinero y hasta que no lo consiguen no rechazan? ¿Qué validez tienen esos diplomas? ¿Realmente podemos decir que está aumentando la investigación?

Creo que son buenas herramientas, pero que no se han sabido utilizar. Son el vertedero del “mal hacer” y del ansia incontrolada de puntos. Seguramente la falta de trabajo en Enfermería nos haya llevado a convertir en una red de contrabando los congresos en vez de una herramienta útil.

Cribar mejor los trabajos con una serie de normas que controlen y fomente el verdadero crecimiento de la investigación en Enfermería. Me parece una falta de respeto por quien de verdad le dedica tiempo… tanto por parte de la organización (que debería dar ejemplo de rigurosidad) como por la gente que solo participa por los puntos y no por aportar conocimientos que nos permitan “rediseñar” los cuidados. O esto mejora o transformaremos los congresos virtuales en el “Sálvame” de la Enfermería.

Y tu ¿Te unes al cambio?

Recursos sanitarios en Atencion Primaria 

Comparto con vosotros unas guias de práctica clínica elaboradas por trabajadores del ICS para ponerlas a nuestra disppsicion y facilitarnos el día a día. ¿Que os parece? 

3 clics 

Vivir con Miastenia Gravis

Hoy, día 2 de Junio se celebra el Día Nacional contra la Miastenia Gravis. Esta enfermedad rara neuromuscular de origen autoinmune y crónica, se caracteriza por la debilidad en los músculos esqueléticos voluntarios. La incidencia de la Miastenia Gravis es de 20 por cada 100.000 habitantes, lo cual significa que en España hay una cifra aproximada de algo más de 9.400 personas afectadas por esta enfermedad.AMES

El diagnóstico precisa de un examen clínico riguroso de la fuerza muscular basal,completando el estudio con:

  • A) Análisis de sangre para la investigación y dosificación de auto-anticuerpos (principalmente anticuerpos anti-receptor de acetilcolina).
  • B) Electromiografía (EMG), y escáner torácico para la búsqueda de alguna anomalía en el timo.
  • C) Los tests farmacológicos: edrofonio, neostigmina o piridostigmina, confirman el diagnóstico cuando, tras la administración de uno de estos productos, se observa una mejoría espectacular y transitoria de los síntomas.

La relación entre la miastenia gravis y el timo

Ésta glándula situada detrás del esternón encargado del desarrollo del sistema inmunológico del organismo. Un error en la producción de los anticuerpos encargados de la recepción de la acetilcolina en la membrana sináptica de las células, lo cual altera la tansmisión neuromuscular.

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Enfermería en el turno de Noche “el sereno del hospital”

Los rayos del sol van despuntando, el día comienza mientras las ultimas gotas de las medicación pautada preparan al paciente para una nueva jornada. Antagonismo de los turnos de noche, que terminan con el abrir de ojos de unos y el deseo de los nocturnos de llegar a casa y ceder ante la gravedad que deja caer los parpados.

Turnos largos, turnos en los que ese silencio de la noche se ve interrumpido por el ruido de timbres, bombas, romper de ampollas de la medicación, el abrir de sueros, jeringas y agujas, teléfono, el traqueteo del carro a lo largo del solitario pasillo de la planta. Enfermería, el “sereno” del hospital, velando por el bienestar de los pacientes finaliza su jornada con la llegada de la luz y con ella el relevo.

Ahora si, es hora de volver a casa. Ahora toca auto-cuidarse! Hay que predicar con el ejemplo.

Buenas noches!

Fdo: Enfermera tras el turno de noche

Mudito y el Sindrome de Angelman

se4ot4Empezamos la sección este año con una película de animación. Fue el 21 de diciembre de 1937 cuando Walt Disney estrenó la exitosa película “Blancanieves y los 7 enanitos” y que hoy en día sigue cautivando a los más pequeños de la casa. Una hermosa muchacha y 7 enanos pintorescos protagonizan esta bonita historia… Sabio, Gruñón, Feliz, Dormilón, Tímido, Mocoso y el protagonista demuestra entrada de hoy: Mudito.

Este personaje es uno de los más entrañables y seguidos por los espectadores, se caracteriza porque no sabe hablar, solo se le entiende cuando hace gestos, siempre estaba sonriendo, tenia una atracción especial por el agua y un caminar torpe.

El síndrome de Angelman (SA) no es reconocible usualmente en los bebés porque los problemas de desarrollo no son específicos en esa etapa. La edad más común del diagnóstico está entre los 2 y los 5 años, cuando los comportamientos característicos y los rasgos son más evidentes. Hay características inherentes a este síndrome y que se encuentran en todos los casos como: desarrollo demorado, alteración de movimientos o de equilibrio, usualmente ataxia en el caminar y/o movimientos temblorosos leves de los miembros, un caminar vacilante, inestable, errático o con movimientos rápidos y torpes. Combinación de risa/sonrisa frecuente, personalidad afable y sonriente, fácilmente excitable, a menudo con sus manos en alto, revoloteando o haciendo suaves movimientos. Son hiperactivos. Tienen ausencia del habla, o un uso mínimo de palabras.

Hay otras características que son frecuentes ( éstas se presentan en más del 80% de los casos) como: retraso en el crecimiento de la circunferencia de la cabeza, que resulta en microcefalia, convulsiones que comienzan habitualmente antes de los 3 años de edad. La gravedad de las convulsiones disminuye con la edad. Electroencefalogramas anormales, con un patrón característico, pueden observarse en los primeros 2 años de vida y pueden preceder las características clínicas.

Por otro lado aparecen una serie de características Asociadas (20-80%). Algunas de ellas son: Occipucio plano, hendidura occipital, lengua protuberante, sacar la lengua, problemas para chupar/tragar, problemas de alimentación y/o hipotonía troncal durante la infancia, prognatismo, boca ancha, dientes espaciados, babeo frecuente, masticación excesiva de objetos que muchas veces se llevan a la boca,estrabismo, piel hipopigmentada, cabello claro y el color claro de los ojos (en comparación con su familia), reflejos hiperactivos en los miembros inferiores, brazos levantados, flexionados, especialmente cuando deambula, marcha con pasos amplios y tobillos pronados o posicionados en valgo, sensibilidad aumentada al calor, ciclos anormales de sueño/despertar, así como una disminución en la necesidad de dormir, atracción/fascinación por el agua, fascinación por objetos crujientes, tal como cierta clase de papeles o plásticos, conductas anormales en la alimentación, escoliosis, constipación

En 1997 las mutaciones del gen UBE3A, ubicado en el cromosoma 15, fueron identificadas como la causa del Síndrome de Angelman. Todos los mecanismos conocidos que causan el síndrome de Angelman interrumpen, inactivan o llevan a la ausencia de este gen en el cromosoma 15 materno.

Como bien comentan en Cinemed En 1965 Harry Angelman describió este síndrome, que se correspondía con las características de este personaje que ya se mostraron en 1937; por eso algunos también lo conocen como Síndrome de Dopey, que es el nombre que recibió “mudito”en su versión inglesa. Sin duda alguna datos curiosos, el cine y las ciencias de la salud están bastante ligados; siempre acercando a la población situaciones y enfermedades con las que no se están igual de familiarizados. Es importante que tengamos conciencia de ellas y poder colaborar en la investigación y desarrollo para una buena actuación especializada. Para más información sobre este Síndrome, os dejo la página de la Asociación del Síndrome de Angelman .

Además de ser hoy el Día Mundial de las Enfermedades Raras, Cada 15 de Febrero se celebra el Día Mundial de las personas que sufren este sindrome, día en el que se reivindica la importancia y la necesidad de conocer la enfermedad. Respecto a la actuación de enfermería en este Síndrome de tan reciente diagnóstico, pocos son los artículos que nos hablen de un abordaje especifico y completo a este tipo de pacientes, sería interesante tener mas estudios al respecto que nos sirvan de guía en nuestro día a día. ¿Te animas?

Crónica de un EIR anunciado

Ayer 31 de Enero, tuvo lugar de nuevo la tradicional prueba de la Especialidad enfermera. Como cada año, es una nueva oportunidad de encontrarse con los amigos de siempre: D. Orem,  C. Roy, Lenninger y otros nuevos que se van sumando como si de una fiesta se tratase: Phaneuf, Carol Gilligan, Urwick. Una lista infinita de personajes que no sabias de su existencia.

Llega ese momento, entras a la clase, te colocan en tu posición, esperas hasta que se completa el aforo, te explican las normas, reparten, se equivocan al repartir,media hora de retraso y por fin! empieza la super maratón de 200 preguntas (+10 de reserva) durante 4 horas y media….!! Abres la primera página y un sudor frío te recorre el cuerpo, intentas crear un proceso organizado y sistemático de búsqueda de información en tu cabeza, y es en ese preciso momento que te das cuenta que las células parietales de tu estómago se están pasando con su secreción, “no ha sido buena idea atiborrarse de mercurio antes del examen”!!

Pasan los minutos entre cálculos de gotas y de dosis de vacunas, hipertensiones hidrostáticas, craneales, nefroticas, sanguíneas, linfáticas… jajaja (y todo lo que se te ocurra más); Terminando de poner en duda si en verdad tienes “una dificultad para resolver nuevos problemas” o que quizás lo que tienes es “una memoria episódica” decidiendo seguir a partir de ahora un estupendo “envejecimiento activo”.

Al final de la tarde sientes un “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea con  cambios posturales poco frecuentes” , te acuerdas del que ideó un examen tan largo y del que diseñó esas sillas y mesas tan cómodas; a ver quien endereza ahora esa “joroba de búfalo”.

Pero de lo que no cabe duda es de que sabes que tienes una “alta motivación de logro”, y de que eres capaz de soportar esas 4 horas, de que vas arrasar y vas a conseguir plaza, y con coraje respondes a las últimas preguntas saltando ese periodo refractario en el que te creías inmerso! Y ahí estas, libre al fin, sabiendo que has sobrevivido a un encarnizamiento teórico.

Ahora queda esperar a que el “Cuadro de Mando” nos muestre como gestiona los procesos y revele las respuestas correctas! Mientras tanto disfruta de los días de diversión que te ha privado el examen! Recupera tu salud y haz lo necesario para mejorar la “alteración de la interacción social” en la que te encontrabas.

Ah y se me olvidaba, Enhorabuena por tu esfuerzo! Sea cual sea el resultado, ha merecido la pena, has aprendido, te has superado y puedes conseguir lo que te propongas!!

Fdo: Entre Guías y Vías